Herhaalrecepten formulier Herhaalreceptenformulier Hieronder kunt u uw gegevens invoeren. test Onderdelen gemarkeerd met een * zijn verplicht in te vullen. Achternaam(Vereist) Voorletters(Vereist) Geslacht(Vereist) Man Vrouw Geboortedatum DD slash MM slash JJJJ Telefoon nr 1(Vereist)Telefoon nr 2E-mailadres(Vereist) Naam huisarts Apotheek Naam middelkies uw middelacenocoumarol (bijv. Sintrom ®)acetylsalicylzuur (bijv. Aspirine®)acetylcysteine (bijv. Fluimucil ®)amlodipine (bijv. Norvasc ®)atenolol (bijv. Tenormin ®)atorvastatine (bijv. Lipitor ®)beclomethason (bijv. Becotide ®)bisacodyl (bijv. Dulcolax ®)bromazepam (bijv. Lexotanil ®)budesonide (bijv. Pulmicort ®)bumetanide (bijv. Burinex ®)calciumcarbonaat (bijv. Cacit ®)carbamazepine (bijv. Carbymal ®, Tegretol ®)carbasalaatcalcium (bijv. Ascal ®)cetirizine (bijv. Zyrtec ®)chloortalidon (bijv. Hygroton ®)cimetidine (bijv. Tagamet ®)codeinecyproteronacetaat/eth.estr (bijv. Diane ®)diazepam (bijv. Valium ®)diclofenac (bijv. Voltaren ®)diclofenac/misoprostol (bijv. Arthrotec ®)digoxine (bijv. Lanoxin ®)diltiazem (bijv. Tildiem ®)domperidon (bijv. Motilium ®)esomeprazol (bijv. Nexium ®)ethinylestr./desogestrel (bijv. Marvelon ®)ethinylestr./levonorgestrel (bijv. Microgynon ®)fenprocoumon (bijv. Marcoumar ®)ferrofumaraatfexofenadine (bijv. Telfast ®)fluoxetine (bijv. Prozac ®)fluticason (bijv. Flixotide ®)fluvastatine (bijv. Lescol ®)fluvoxamine (bijv. Fevarin ®)formoterol (bijv. Oxis ®)furosemide (bijv. Lasix ®)glibenclamide (bijv. Daonil ®)gliclazide (bijv. Diamicron ®)glimepiride (bijv. Amaryl ®)hydrochloorthiazide (bijv. Esidrex ®)ibuprofen (bijv. Brufen ®)ipratropium (bijv. Atrovent ®)isosorbidedinitraat (bijv. Isordil ®)isosorbidedinitraat (bijv. Cedocard ®)isosorbidemononitraat (bijv. Promocard ®)lansoprazol (bijv. Prezal ®)levocetirizine (bijv. Xyzal ®)levothyroxine (bijv. Thyrax Duotab ®)loperamide (bijv. Imodium ®)loratadine (bijv. Claritine ®)lorazepam (bijv. Temesta ®)magnesiumhydroxidemeloxicam (bijv. Movicox ®)metformine (bijv. Glucophage ®)metoclopramide (bijv. Primperan ®)metoprolol (bijv. Selokeen ®)mirtazapine (bijv. Remeron ®)naproxennifedipine (bijv. Adalat ®)omeprazol (bijv. Losec ®)oxazepam (bijv. Seresta ®)pantoprazol (bijv. Pantozol ®)paracetamolparacetamol/codeineparoxetine (bijv. Seroxat ®)pravastatine (bijv. Selektine ®)propranolol (bijv. Inderal ®)ranitidine (bijv. Zantac ®)rizatriptan (bijv. Maxalt ®)salbutamol (bijv. Ventolin ®)salmeterol (bijv. Serevent ®)sertraline (bijv. Zoloft ®)simvastatine (bijv. Zocor ®)sotalol (bijv. Sotacor ®)sumatriptan (bijv. Imigran ®)tamsulosinetemazepam (bijv. Normison ®)terbutaline (bijv. Bricanyl ®)thiamazol (bijv. Strumazol ®)tolbutamidetramadol (bijv. Tramal ®)triamtereen/hydrochl.th. (bijv. Dytenzide ®)venlafaxine (bijv. Efexor ®)verapamil (bijv. Isoptin ®)zolmitriptan (bijv. Zomig ®)zolpidem (bijv. Stilnoct ®)zopiclon (bijv. Imovane ®)Ander middel namelijk Huidige dosering Aantal tabletten Gebruik Keer per Belangrijke opmerkingRecaptchaPhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. Achternaam(Vereist) Voorletters(Vereist) Geslacht(Vereist) Man Vrouw Geboortedatum DD slash MM slash JJJJ Telefoon nr 1(Vereist)Telefoon nr 2E-mailadres(Vereist) Naam huisarts Apotheek Naam middelkies uw middelacenocoumarol (bijv. Sintrom ®)acetylsalicylzuur (bijv. Aspirine®)acetylcysteine (bijv. Fluimucil ®)amlodipine (bijv. Norvasc ®)atenolol (bijv. Tenormin ®)atorvastatine (bijv. Lipitor ®)beclomethason (bijv. Becotide ®)bisacodyl (bijv. Dulcolax ®)bromazepam (bijv. Lexotanil ®)budesonide (bijv. Pulmicort ®)bumetanide (bijv. Burinex ®)calciumcarbonaat (bijv. Cacit ®)carbamazepine (bijv. Carbymal ®, Tegretol ®)carbasalaatcalcium (bijv. Ascal ®)cetirizine (bijv. Zyrtec ®)chloortalidon (bijv. Hygroton ®)cimetidine (bijv. Tagamet ®)codeinecyproteronacetaat/eth.estr (bijv. Diane ®)diazepam (bijv. Valium ®)diclofenac (bijv. Voltaren ®)diclofenac/misoprostol (bijv. Arthrotec ®)digoxine (bijv. Lanoxin ®)diltiazem (bijv. Tildiem ®)domperidon (bijv. Motilium ®)esomeprazol (bijv. Nexium ®)ethinylestr./desogestrel (bijv. Marvelon ®)ethinylestr./levonorgestrel (bijv. Microgynon ®)fenprocoumon (bijv. Marcoumar ®)ferrofumaraatfexofenadine (bijv. Telfast ®)fluoxetine (bijv. Prozac ®)fluticason (bijv. Flixotide ®)fluvastatine (bijv. Lescol ®)fluvoxamine (bijv. Fevarin ®)formoterol (bijv. Oxis ®)furosemide (bijv. Lasix ®)glibenclamide (bijv. Daonil ®)gliclazide (bijv. Diamicron ®)glimepiride (bijv. Amaryl ®)hydrochloorthiazide (bijv. Esidrex ®)ibuprofen (bijv. Brufen ®)ipratropium (bijv. Atrovent ®)isosorbidedinitraat (bijv. Isordil ®)isosorbidedinitraat (bijv. Cedocard ®)isosorbidemononitraat (bijv. Promocard ®)lansoprazol (bijv. Prezal ®)levocetirizine (bijv. Xyzal ®)levothyroxine (bijv. Thyrax Duotab ®)loperamide (bijv. Imodium ®)loratadine (bijv. Claritine ®)lorazepam (bijv. Temesta ®)magnesiumhydroxidemeloxicam (bijv. Movicox ®)metformine (bijv. Glucophage ®)metoclopramide (bijv. Primperan ®)metoprolol (bijv. Selokeen ®)mirtazapine (bijv. Remeron ®)naproxennifedipine (bijv. Adalat ®)omeprazol (bijv. Losec ®)oxazepam (bijv. Seresta ®)pantoprazol (bijv. Pantozol ®)paracetamolparacetamol/codeineparoxetine (bijv. Seroxat ®)pravastatine (bijv. Selektine ®)propranolol (bijv. Inderal ®)ranitidine (bijv. Zantac ®)rizatriptan (bijv. Maxalt ®)salbutamol (bijv. Ventolin ®)salmeterol (bijv. Serevent ®)sertraline (bijv. Zoloft ®)simvastatine (bijv. Zocor ®)sotalol (bijv. Sotacor ®)sumatriptan (bijv. Imigran ®)tamsulosinetemazepam (bijv. Normison ®)terbutaline (bijv. Bricanyl ®)thiamazol (bijv. Strumazol ®)tolbutamidetramadol (bijv. Tramal ®)triamtereen/hydrochl.th. (bijv. Dytenzide ®)venlafaxine (bijv. Efexor ®)verapamil (bijv. Isoptin ®)zolmitriptan (bijv. Zomig ®)zolpidem (bijv. Stilnoct ®)zopiclon (bijv. Imovane ®)Ander middel namelijk Huidige dosering Aantal tabletten Gebruik Keer per Belangrijke opmerkingRecaptchaEmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
